Si una persona contrata una póliza de seguros, sin saber que padece de diabetes, cáncer o cualquier otra enfermedad o malformación y la empresa aseguradora tampoco la detecta, pues esta última, bajo ningún concepto, podrá negarse a suministrarle al cliente la atención que pueda necesitar en algún momento a consecuencia de ella.
Así lo estableció por unanimidad la Sala Político Administrativa del Tribunal Supremo de Justicia, en su sentencia 01001, en la cual rechazó la apelación que Sanitas de Venezuela interpuso contra un fallo de la Corte Segunda de lo Contencioso Administrativo, en el cual se validó la multa que le impuso el Instituto para la Defensa de las Personas en el Acceso a los Bienes y Servicios (Indepabis), por negarse a cubrir los gastos de una operación a una señora, alegando que sufría de una enfermedad preexistente.
En el dictamen redactado por la presidenta de la Sala, magistrada Evelyn Marrero Ortiz, se dejó en claro que "si una empresa de seguros arguye una enfermedad preexistente (para no dar la cobertura respectiva), por una parte, deberá probar tal circunstancia por lo cual el asegurado está obligado a someterse a los exámenes que le sean solicitados por la empresa y, en caso de duda, se considerará que la enfermedad no ex preexistente; pero, en caso de probarlo, adicionalmente la aseguradora deberá demostrar que la enfermedad era conocida por el asegurado".
Tras señalar que los requisitos antes mencionados son indispensables para que la aseguradora pueda pretender eludir su compromiso con el usuario, el máximo juzgado denunció que Sanitas no consignó ningún estudio médico, prueba o chequeo que demostrase que la señora Arminda Pérez de Montana padecía de tendinitis cálcica desde antes de contratar con ellos y mucho menos que ella lo supiera.
En el fallo, la magistrada Marrero también dictaminó que la actividad aseguradora y la medicina prepagada son de "interés público y social" y por ello la Administración "se encuentra en la obligación de velar por su buen funcionamiento y porque ésta preste un servicio óptimo y acorde con las necesidades de los usuarios".
Pero el dictamen no solamente supuso un jalón de orejas para la empresa, sino también para el Indepabis, pues de acuerdo con el máximo juzgado éste actuó erróneamente, debido a que no solamente ha debido imponerle una multa a la compañía, sino que también ha debido ordenarle que le brindara a la denunciante la cobertura para poder realizarse las operaciones y tratamientos médicos que requería.
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